SOAP ANC dan INC Diagnosis CMV dan Sifilis By Fitri Khana

07.56 |

PENDOKUMENTASIAN ( SOAP ) PADA IBU ANC

Tanggal : 09-04-2012 Pukul : 08: 00 wib

A. Identitas ibu.

Nama Ibu : Rina

Umur : 33 thn

Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Lipah Tutong

Nama Suami : Ridwan

Umur : 35 thn

Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Lipah Tutong.

B. Data Subjek

1. ibu mengatakan ini kehamilan ketiga.

2. HPHT : 10-10-2011

3. TT : Tidak Lengkap

4. Ibu mengatakan pusing, badan terasa panas dingin, penglihatan kabur, adanya lesi di bagian tubuh dan muka.

5. Ibu mengeluh susah makan karna adanya luka di bagian bibir bawah

C. Data Objek.

TD : 110/70 mmHg

Pols : 78 x/m

Temp : 36°C

Resp : 20 x/m

TB : 155 Cm

BB : 64 Kg

LILA : 24,0 Cm

1. Pemeriksaan Leopold :

-Tinggio fundus uteri : 32 cm

- posisi punggung janin : PUKI

- bagian terendah janin : kepala

- penurunan bagian terendah :Kepala sebagian kecil sudah masuk PAP/Disvergent

2. DJJ : 120 X /menit

3. TBJ : 3565 Gram

4. TTP : 17-7 – 2012.

5. K/U : Kurang baik.

6. Adanya luka di bagian bawah bibir ibu.

7. Pemeriksaan laboratorium ibu positif terserang virus CMV dan Sifilis.

D. ASSESMENT

1. Ibu dengan Kehamilan 38 minggu Diagnosis terinfeksi CMV dan Sifilis atau terkena virus cito megalo virus dan bakteri Treponema Pallidum. . G: III P: II A: 0, janin hidup intra uterin, posisi PUKI, presentasi kepala dan Disvergent.

E. PLENING.

1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga.

2. Menginformasikan keadaan ibu dan janinya berdasarkan hasil pemeriksaan.

3. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi.

4. Menginformasikan pada ibu tentang tanda bahaya selama kehamilan.

5. Menganjurkan kepada ibu tentang persiapan persalinan.

6. Membberi tablet fe dengan dosis 1 tablet sehari.

7. Menganjurkan ibu untuk kembali apabila ada keluhan.

8. Mengancurkan ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan kondom.

9. Menganjurkan ibu untuk tidak mengkonsumsi makanan yang setengah matang.

10. Menganjurkan ibu untuk lebih menjaga jarak terhapad orang sekitar.

11. Memberi obat- obatan sesuai kebutuhan ibu misalnya, penisilin, antibiotik,

dan lain- lain.

12. Memasang infus yang berupa Ganciclovir dan Foscarnit.

13. Perawan lebih intesnsif kepada ibu.

14. Persiapan Rujukan untuk pasca persalinan.

PENDOKUMENTASIAN ( SOAP ) PADA IBU INC

KALA I

Tanggal : 09-04-2012 Pukul : 08: 00 wib

A. Identitas ibu.

Nama Ibu : Rina

Umur : 33 thn

Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Lipah Tutong

Nama Suami : Ridwan

Umur : 35 thn

Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Lipah Tutong.

B. Data Subjek.

1. Nyeri di atas simpisis, pinggang dan vagina.

2. Ibu mengeluh lemah.

3. Sulit untuk bicara karena ada luka di bagian bibir bawah ibu.

C. Data Objek

-TD :90/80 mmHg

-Pols :80 x/m

-Tem :36,5°C

-Resp :24 x/m

-TB :156 Cm

-BB :65Kg

-LILA :24 Cm

-Pemeriksaan Leopold

Tinggi fundus uteri : 30 cm,

posisi punggung janin : PUKA,

bagian terendah janin : kepala,

penurunan bagian terendah : Convergent 4/5

- DJJ : 128 X /menit

- TBJ : 2790 Gram

- HPHT : 02-07-2011

- TTP : 09-04-2012

- Pembukaan : 4 cm

- K/U : Bai

D. Assasment.

Ibu Inpartu dengan G: I P: I A:O , umur kehamilan 38 minggu, janin hidup intra uterin, posisi PUKA, presentasi kepala dan convergent, penurunan bagian terendah 4/5, pembukaan servik 4 cm, his ada tapi lemah, kontraksi 3 x/10 menit, konsistensi his lemah. Keadaan umum ibu kurang baik, ibu dengan diagnosis CMV dan Sifili.

E. Perencanaan

1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga

2. Menginformasikan keadaan ibu dan janinya berdasarkan hasil pemeriksaan.

3. Memasang infus untuk kenyamanan dan kondisi ibu agar lebih baik.

4. Berikan dukungan dan asuhan pada ibu

5. Jelaskan kemajuan persalinan pada ibu dan keluarga

6. Pantau kemajuan persalinan sesuai dengan partograf

7. Lakukan VT dan Vital sign setiap 30 menit atau setiap 4 jam sekali sesuai indikasi.

8. Bila dalam 8 jam ibu tidak ada perubahan dan kemajuan dalam persalinan segera merujuk ibu.

9. Malakukan peneriksaan lab lanjutan tentang komplikasi yang diderita ibu.

10. Apabila kondisi ibu lebih memburuk segera merujuk ke tempat yang lebih lengkap fasilitas persalinan.

11. Kompromi kembali tentang kondisi ibu dengan keluarga.

KALA II

Tanggal : 09-04-2012 Pukul : 08: 00 wib

A. Subjek

Ibu mengatakan nyeri di atas simpisis yang menjalar ke pinggang yang sangat kuat dan keinginan mengedan.

Ibu merasa sangat lemah dan tidak mampu untuk mengedan secara normal.

Ibu menangis karena menahan rasa sakit.

B. Objek

-TD :90/80 mmHg

-Pols :80 x/m

-Tem :36,5°C

-Resp :24 x/m

-TB :156 Cm

-BB :65Kg

-LILA :24 Cm

Penurunan kepala : 4/5

Kontraksi 3x10 menit dengan durasi kurang dari 30detik

Ketuban pecah warna jernih

C. Assasment.

Ibu inpartu kala II persalinan, keadaan ibu kurang baik, penurunan kepala janin tidak meningkat, his ibu lemah, ibu dengan Diagnosis CMV dan sifilis segera dirujuk ke Rumah sakit untuk mendapatkan asuhan kebidanan yang lebih intensif.

D. Planning / Perencanaan

Menolong persalinan menggunakan alat- alat yang steril dan sesuai APN

Beri dukungan pada ibu dalam menghadapi persalinan

Informasikan tentang kemajuan persalinan.

Segera merujuk ibu ketempat yang lebih lengkap fasilitas

Memberikan obat- obatan untuk menenangkan ibu.

Menentukan tempat yang pantas untuk kolaborasi rujukan ibu.

Kompromi dengan keluarga.